台東縣居家式服務類長期照顧服務機構
設立計畫書(範本)

機構名稱：
機構地址：
機構負責人：
業務負責人：

中華民國          年           月         日

壹、計劃書目錄(範例)
一、負責人資料	
二、目標	
(一)申請動機	
(二)服務目標	
三、組織與人力	
(一)組織架構及人力	
(二)主管與工作人員人數及工作職掌	
(三)人員編制	
四、服務計畫	
(一)服務區域及當地資源概況	
(二)設立類別	
(三)機構業務	
(四)服務項目	
(五)服務區域	
(六)服務對象	
(七)服務人數及需求評估	
(八)服務流程圖	
(九)服務品質管理規劃	
1.經營管理
       (1)訂有工作人員考核及獎懲辦法	
(2)訂有人員管理辦法	
(3)訂有居家訪視人員安全管理辦理辦法(含流程圖)	
(4)訂有服務單位感染管制作業手冊(含流程圖)	
(5)訂有個案紀錄與保管辦法	
(6)訂有職前與在職訓練年度計畫	
(7)訂有工作倫理與工作守則	
2.專業照顧品質
(1)居服督導員舉辦團督、個督、個案研討會及行政會議	
(2)居服督導員定期的電訪、家訪	
(3)訂有服務對象評估及處遇計畫	
3.個案權益
(1)工作人員申訴事件處理辦法（含流程圖）	
(2)服務使用者申訴事件處理辦法(含流程圖)	
(3)異常及意外事件處理辦法（含流程圖）	

(4)服務滿意度	
五、收費基準	
(一)收費項目	
(二)收費標準	
(三)收費流程	
六、服務契約	
七、經費概算	
(一)單位組織財務狀況(資本額)	
(二)經費需求	
(三)經費來源與使用計畫	
(四)預期營運日期及三年內機構業務推估	
八、附件	
(一)平面圖	
(二)房屋租賃契約書或土地使用同意書	
(三)建築物 G-2 證明文件	
(四)居家式服務區域跨之直轄市、縣（市）主管機關之同意公文或文件	
(五)其他補充資料	

參、撰寫計畫書之內容 
一、負責人資料:
(一)機構負責人戶籍地址與通訊地址：
     戶籍地址：                                          
     通訊地址：                                          
負責人國民身份證正、反面影本：
國民身份證正面影本（黏貼處）	國民身份證反面影本（黏貼處）	
(二)業務負責人戶籍地址與通訊地址：
    戶籍地址：                                          
    通訊地址：                                          
    負責人國民身份證正、反面影本：
國民身份證正面影本（黏貼處）	國民身份證反面影本（黏貼處）	

 二、目標:
 (一)申請動機:
 (二)服務目標:
三、組織與人力:

(一)組織架構及人力：基本架構需包含機構負責人、業務負責人、 照顧服務員至少 3 名，滿60名個案，須設置一名居服督導，視機構需求設置行政人員。
(二)主管與工作人員人數及工作職掌：需說明機構負責人、業務負 責人、行政人員、居服督導、照顧服務員等人員各有多少名，並詳述各自所職掌的工作範圍、項目：

職稱	人數	工作項目與職掌	
機構負責人			
業務負責人			
居服督導			
照顧服務員			
行政人員			

(三)人員編制：

1. 工作人員進用資格、條件、項目及福利等事項

2. 工作人員名冊及身分證明文件影本(如表三)

3. 工作人員證照影本(如：照顧服務員 90 小時研習證明、照顧 服務員單一級證照、醫事人員證書、社工師證書……等等)， 若證照大小過大，為 A4 大小，請以附件放置於計畫書後。

表三

編號	職別	專兼
任別	姓名	電話	身分證
影本	證照影本	
範例	業務負責人						
範例	照顧服務員	專任					

四、服務計畫

(一)	服務區域及當地資源概況(針對欲申請服務區域進行同類型服務資源調查，以利了解當地民眾對於該類型需求是否達供需平衡)。
        (二)設立類別：居家式長期照顧服務機構。
(三)機構業務：身體照顧、日常生活照顧、及家事服務。
(四)服務項目：  (五)服務區域：  (六)服務對象：
(七)服務人數及需求評估：針對長照 2.0 服務對象，並以服務區域 進行長照需求推估人數調查，以了解當地長照需求程度。
1. 服務對象包含 65 歲以上失能老年人、64 歲以下失能身心障 礙者、55-64 歲失能原住民、50 歲以上失智症者及僅 IADL 需協助之衰弱老人 (如表四) 。

表四

服務區	服務對象	

合計	
	65 歲以 上失能 老年人	64 歲以下 失能身心 障礙者	55-65 歲失能原住民	50 歲以 上失智 症者	僅 IADL
需協助 之衰弱 老人		
域(自行							
增減)							
台東市		因公告數					
		據無鄉鎮					
		區分，此					
		服務對象					
		可以全縣					
		數據推估					
合計							

(八)服務流程圖：請勿貼上各長照中心公告之長照服務流程圖；請
設立單位就服務單位服務流程撰寫，其中應包含服務之開案、 收案、提供服務、轉介、服務異常、暫停服務、結案等各階段 內容。
(九)服務品質管理規劃：以經營管理、專業照顧品質、個案權益三面向進行管理，若為相關辦法、規定、標準，請於該文件右上角載明訂定日期，可以附件方式放置於計畫書後；下列辦法、規定、手冊皆應提 供相對應之表單。
1. 經營管理：

(1) 工作人員考核及獎懲辦法：

擬定工作人員之考核及獎懲辦法，應呈現各項評量內容之定義， 並提供相關表單。

(2) 訂有人員管理辦法：(說明如何管理機構人員，內容應包含下列內容，其餘自行新增)
A. 工作人員進用資格與條件、離職規範等

B. 工作人員工作項目及福利等項目

C. 工作人員差勤(出勤)管理及查班機制(如訂定服務 員服務異常查察指標，作為查班頻率之依據)

(3) 訂有居家訪視人員安全管理辦法(含流程圖)：(內容應 包含下列內容，其餘自行新增)
A. 一線人員於服務過程中將面臨各式風險(如：交通意 外、人身安全、職業傷害等)，應制定人身安全機制 與辦法，提出相對應之處理策略。
B. 該內容除載明服務員因應方式，亦須載明機構給予 服務員之協助與處理方式。
(4) 訂有服務單位感染管制作業手冊(含流程圖)：(內容應 包含下列內容，其餘自行新增，排列順序請設立單位自 行編排)。
A. 請針對服務前、服務中、服務後三階段提出因應機 制與處理辦法。(如給予防護措施、用品等、工作人 員應健檢、健檢時間、頻率、追蹤；教育訓練等)
B. 該內容除載明服務員因應方式，亦須載明機構給予 服務員之協助與處理方式。
(5) 訂有個案紀錄與保管辦法。
(6) 訂有職前與在職訓練年度計畫。
(7) 訂有工作倫理與工作守則：請針對機構內所有人員(負 責人、業務負責人、居家服務督導員、居家服務員、行
    政人員等)訂定工作倫理與工作守則。
2. 專業照顧品質：如何在提供服務過程，提升服務品質及機構管理， 如下(其餘可自行增訂)：
(1) 居服督導員舉辦團督、個督、個案研討會及行政會議： 請說明個會議辦理規劃、頻率、對象及提供相關表單。
(2) 居服督導員定期的電訪、家訪：

A. 請訂定風險指標，並依該指標訂定電訪、家訪頻率， 另應考慮特殊狀況增加頻率；請訂定家訪、電訪相 關規定，並提供相關表單。
B. 居服督導員原則應每月至少執行 1 次電訪、每 3 個
月執行 1 次家訪。

(3) 訂有服務對象個案管理辦法：

A. 訂有開案/收案、轉介、暫停與結案作業標準(該標 準與程序需與服務流程相對照) 
   B. 訂有服務對象評估及處遇計畫

3. 個案權益：如何針對服務結果做瞭解及改善，如下(其餘可自 行增訂)：
(1) 工作人員申訴事件處理辦法（含流程圖）

(2) 服務使用者申訴事件處理辦法(含流程圖)

(3) 異常及意外事件處理辦法（含流程圖）

(4) 服務滿意度：擬定服務滿意度調查表(量化、質化)，另 內容應包含對委託單位(即本府)之建議。
五、收費基準：

(一) 收費項目:

(二) 收費標準:
         (三) 收費流程:
   六、服務契約：
服務契約先行擬定後應經主管機關同意通過後才能使用，並依中央 主管機關公告定型化契約以及應記載不得記載事項規定辦理。
七、經費概算:
       (一)單位組織財務狀況(資本額)。

(二)經費需求(需詳列說明於經費概算表，包含人事費、設備費及耗 材費等等，並將經費科目概要說明)。
(三)經費來源與使用計畫。
(四)預期營運日期及三年內機構業務推估(請分別計算三年之預估收案人數；收入總額-項下須有收入來源明細及計算方式；支出總額-亦需有相關明細；各期盈餘)。

八、附件

(一)平面圖：依長期照顧服務機構設立標準法規附件一「居家式長 照機構之設立標準表」規定應有辦公桌空間、存放個案資料及 紀錄的地方並與實地訪查一致。另依據衛生福利部 110 年 3 月24 日衛部顧字第 1101960783 號函，居家式長照機構不得與其 他空間共用出入口及門牌號碼(即不得同一空間尚有其他單位 或辦公處所倘為 1 樓以上處所，不得有機構外之人，穿越機構 辦公處所上、下樓)，所使用空間須明確、獨立、完整區隔，爰請設立單位尋覓辦公處所，依上開規定辦理。
(二)房屋租賃契約書或土地使用同意書  
(三)建築物 G-2 證明文件
(四)居家式服務區域跨其他直轄市、縣（市）者，該直轄市、縣（市）主管機關之同意公文或文件

       (五)其他補充資料-如 AA11 碼獎勵機制。